Inschrijven Thebe Client

Via het onderstaande inschrijvingsformulier kunt u een Thebe Client aanmelden voor mondzorg ouderen bij Gezonde Mooie Tanden. Na ontvangst van de aanmelding, sturen we een bevestiging via de email naar de mondzorgkundige van Thebe, registreren wij de cliënt en plannen we een eerste periodieke controle (binnen 6 weken).

    Gegevens van de cliënt

       

    Contactpersoon namens familie

       

    Bijzonderheden

    Bijzonderheden zoals mobiliteit, prothesedrager, allergien, bijzondere medische indicaties, behoefte aan spoedige behandeling, vragen aan Gezonde Mooie Tanden, et cetera