Inschrijven Elisabeth Client

Via het onderstaande inschrijvingsformulier kunt u een cliënt aanmelden voor mondzorg ouderen bij Gezonde Mooie Tanden. Na ontvangst van de aanmelding, sturen we u een bevestiging via email, registreren wij de cliënt en plannen we een eerste periodieke controle (binnen 6 weken).

    Gegevens van de cliënt

       

    Contactpersoon namens familie

       

    Bijzonderheden

    Bijzonderheden zoals mobiliteit, prothesedrager, allergien, bijzondere medische indicaties, behoefte aan spoedige behandeling, vragen aan Gezonde Mooie Tanden, et cetera